PRIMERAS APROXIMACIONES DE UNA EXPERIENCIA DE INTERNACION DOMICILIARIA

Este artículo tiene como objetivo principal presentar y permitir el monitoreo de la implementación de la nueva modalidad de prestación de servicios denominada: Internación Domiciliaria implementada por la Gerenciadora de PAMI: CO.CE.BA (Consorcio del Centro de la Provincia de Buenos Aires) la que se pone en funcionamiento a partir del 1 de enero del 2003 en la Ciudad de Olavarría.

Es importante destacar que esta experiencia es la primera en el ámbito público que se pone en funcionamiento para pacientes de la tercera edad en la Provincia de Buenos Aires. Según datos del último Censo Nacional de Población, el número de población envejecida se ha visto incrementada, lo que implica para el Estado una presión que le exige satisfacer una serie de necesidades sanitarias, sociales y económicas con características propias de dicha franja etarea.

El desarrollo de políticas sociales que contemplan los problemas del envejecimiento son escasas y la publicaciones relacionadas a los poblemas y/o aportes de soluciones es prácticamente nulo. En este contexto surgen esfuerzos aislados de organismos no gubernamentales, profesionales y personas que se relacionan de manera atomizada al problema de la ancianidad.

El sistema de prestación denominado Internación Domiciliaria surge como una respuesta concreta a las necesidades de atención de la salud de los ciudadanos, en este caso en particular, para el grupo de pacientes de PAMI - COCEBA. El mismo es considerado una alternativa asistencial que piensa a la salud desde un punto de vista integral, ligada a valores como la convivencia familiar, entorno, afecto y responsabilidad participativa y conjunta.

A la hospitalización domiciliaria se le ha atribuido la ventaja de que se realiza en un 'mejor lugar terapéutico', manteniendo el paciente en su entorno familiar, a la vez que se proporciona una atención integral, personalizada, más humanizada, favoreciendo la disminución de los riesgos ocasionados durante la hospitalización, como son: las infecciones intrahospitalarias, lesiones por decúbito, y otras iatrogenias ocasionadas durante largos períodos de internación.

Esta es una modalidad gestada en nuestro país a partir de las últimas décadas, respondiendo a inquietudes sociales, culturales y económicas. La disminución del alto costo de internación hospitalaria de pacientes con diagnóstico de enfermedades crónicas y/o terminales, la disminución del alto índice de infecciones intrahospitalarias, el aumento del giro cama- paciente -días en post-quirúrgicos inmediatos, la disminución del alto grado de depresión que genera la internación hospitalaria etc., son las demandas a lograr con dicha modalidad.

Por cuanto decimos que la Internación Domiciliaria es: una modalidad de salud realizada por un equipo multiprofesional e interdisciplinario, que tiene el objetivo de promover, prevenir, recuperar, rehabilitar y/o acompañar al paciente -familia en la evolución de su enfermedad en todos los aspectos.

La preocupación existente por los elevados costos de la atención de la salud estimula, desde hace tiempo, la búsqueda de alternativas que permitan una utilización más racional de los recursos, sin disminuir el nivel de excelencia en la atención de los pacientes. La internación es uno de los rubros que inciden fuertemente en los costos. Sin embargo, muchos pacientes son internados en instituciones, o prolongan su internación, en circunstancias que permitirían tener un tratamiento adecuado bajo el sistema de internación domiciliaria. Inclusive en ocasiones, la prolongación de la estadía institucional es generada por la misma internación, como es el caso de las complicaciones derivadas de infecciones hospitalarias, que agregan nuevas patologías a las ya existentes.

Estudios costo/beneficio han demostrado sin lugar a dudas las ventajas económicas de la internación domiciliaria sobre la internación institucional, ya que con importante ahorro de dinero permite obtener mejores o iguales resultados en numerosas patologías aún complejas. Además de los costos directos, la internación domiciliaria también agrega la enorme ventaja del valor terapéutico que tiene para el paciente la permanencia en su nicho ecológico, la posibilidad de permitir a los familiares sentirse partícipes activos del cuidado y el mantenimiento de la integridad familiar, disminuyendo los costos ocasionados por la desorganización familiar, consecuencia del cuidado del paciente cuando se encuentra hospitalizado.

La internación domiciliaria no debe considerarse solo como una prestación social, sino como un estadio en el cuidado progresivo del paciente la que completaría el sistema de los cuidados progresivos integrales.

La I. D. es considerada una continuidad asistencial extramuros de todo hospital moderno que se proyecta a la comunidad, una modalidad de internación multidisciplinaria e interdisciplinaria, que se lleva a cabo a través de prácticas posibles de ser realizadas en el domicilio del paciente, teniendo en cuenta su entorno familiar, las características psicosociales, culturales e individuales buscando la inserción del paciente en su ámbito familiar con el objeto de lograr una rápida recuperación con participación de su entorno. El servicio busca que el paciente desarrolle mayor autonomía, y que la familia o quien la sustituya sea partícipe en el proceso de recuperación, ya que contando con el asesoramiento adecuado se convertirá en el principal sostén de los cuidados y tratamiento profesionales.

Es importante destacar que en nuestra experiencia nos hemos encontrado con un alto porcentaje de pacientes que se reinsertan en geriátricos, hogares de ancianos y casas de familia que se encuentran abocadas al cuidado de los mismos por lo que denominamos familia a todo grupo social que cumpla con el rol de contener al paciente y satisfacer las necesidades básicas paciente.

 

CRITERIOS GENERALES PARA LA ATENCIÓN QUE DESARROLLA EL PERSONAL DE ENFERMERIA, EN EL HABITAT DEL PACIENTE Y FAMILIA.

CRITERIOS DE ADMISION

Para la externación de los pacientes se deberán tener en cuenta una serie de variables que pueden ser agrupadas según la siguiente clasificación:

" Sanitarias: el proceso debe ser claramente identificado, el paciente debe estar clínicamente estable, no debe existir riesgo de complicaciones y las terapias deben ser administrables en el domicilio.
" Socioculturales: debe haber total apoyo por parte de la familia del paciente o quien la sustituya, identificación de los cuidadores y las condiciones ambientales que no obstaculicen el tratamiento del paciente.
" Eticas: debe contarse con el consentimiento informado firmado por el paciente, previa información acerca de los alcances de la internación domiciliaria.

 

Los servicios de Enfermería de Internación Domiciliaria se deberán ajustar a las normas de organización y funcionamiento para la atención del paciente y familia en el hogar, considerando los objetivos internos de cada institución. El personal de enfermería deberá realizar una serie de funciones que conjuntamente con el equipo médico tenderán a brindar cuidados que favorezcan la recuperación del paciente. Entre las acciones que realiza el personal de enfermería tenemos:

 

" Valoración del paciente, familia y condiciones ambientales.
" Objetivos de Enfermería centrados en el paciente y su entorno
" Planificación de los cuidados de manera integral
" Educación para el autocuidado, ayuda y contención al paciente y familia en el domicilio.
" Registros de Enfermería de acuerdo a lo descrito en la Ley 24004
" Evaluación de los resultados de la asistencia en la internación domiciliaria.

Coherentes con la perspectiva holistica de la enfermería, el personal que se desempeñe en servicios de I. D. requerirá de actitud para realizar un abordaje que contemple a la persona en forma integral a fin de superar la visión fragmentada y reduccionista del objeto de atención que es el ser humano

 

ORGANIZACIÓN INSTITUCIONAL

La internación domiciliaria se organiza según niveles de complejidad de acuerdo a la categorización dispuesta por la Normas Ministeriales. De acuerdo a las normas vigentes los cuidados brindados en Internación Domiciliaria se categorizan según diferentes niveles de complejidad. Estos niveles permitirán planificar los cuidados teniendo en cuenta las acciones que enfermería deberá brindar y el número de visitas que se pautaran para concurrir al domicilio. Con relación al número de visitas las mismas dependerán de los tratamientos a suministrar, la valoración realizada por el personal de enfermería quien planifique los cuidados durante la internación y el consenso con el grupo familiar.

De acuerdo a las normas vigentes publicadas a través del Decreto Nº 455 del 8 de junio de 2000 del Ministerio de Salud se aprobó el Marco Estratégico Político para la salud de los Argentinos, la misma tiene como propósito lograr la efectiva aplicación y materialización del derecho a la Salud satisfaciendo las necesidades de la comunidad a partir de los principios de equidad, Solidaridad y Sustentabilidad de las acciones encaradas.
Dentro de este marco legal el Ministerio de Salud normatiza la Guía de Procedimientos de Enfermería en un Servicio de Internación Domiciliaria los que describen:

" Los criterios generales para la atención que desarrolla el personal de enfermería en el habitat del paciente y su familia.
" Los niveles de atención según complejidad.
" Las incumbencias del Personal de enfermería según la Ley del Ejercicio Profesional
" Marco general de los Cuidados en domicilio
" La gestión de enfermería en domicilio.

Dentro de los niveles de Complejidad la Resolución N º 374/02 - Expediente Nº 1-2002-6939-01-7 se describen los siguientes niveles:

" Nivel I
El personal de Enfermería realizará cuidados integrales a pacientes independientes; valoración, evolución y respuesta al tratamiento en la promoción, prevención y rehabilitación.

" Nivel II
El personal de Enfermería realizará cuidados integrales a pacientes semidependientes, con procedimientos invasivos y no invasivos, valoración, evolución y respuesta al tratamiento en la promoción, prevención y rehabilitación

" Nivel III
El personal de enfermería realizará cuidados integrales a pacientes dependientes, con procedimientos invasivos, no invasivos y aplicación de tecnologías; valoración, evolución y respuesta al tratamiento en la promoción, prevención y rehabilitación.

 

BENEFICIOS DE LA INTERNACIÓN DOMICILIARIA

Los beneficios se pueden agrupar según a quien se dirigen:

Para el paciente:

" Favorece el contacto permanente con sus familiares y con sus cosas cotidianas evitando el desarraigo.
" Brinda la posibilidad de desarrollar su autonomía.
" Posibilita la contención familiar que favorece la recuperación.
" Evita la posibilidad de contraer infecciones hospitalarias acortándose de esta manera el periodo de recuperación.
" Disminuye la dependencia del paciente con el hospital.
" Personaliza la atención del paciente, teniendo en cuenta su entorno.
" Estrecha el vínculo con el equipo de salud actuante, logrando una mayor continencia a escala emocional.

Para la familia:

" Facilita el cuidado del paciente (evitando salir de su domicilio).
" Posibilita continuar con las actividades diarias.
" Optimiza tiempos y costos (traslado al hospital, pago a otra persona como cuidador, gastos extras fuera del domicilio, etc.).
" Favorece el sentimiento de utilidad colaborando en la recuperación de su ser querido.
" Lograr la participación de la familia fomentando la educación sanitaria, enseñando cuidados, controles, aclarando dudas y temores que produce la enfermedad.

Para el equipo de salud:

" Permite un mayor control del cumplimiento de sus indicaciones
" Estrecha la relación entre los actores sociales que intervienen en la internación: equipo de salud - paciente - familia.
" Establece una comunicación fluida entre los integrantes del equipo, todo ello en beneficio de la recuperación del paciente.

Para la institución:

" Permite un mayor control de gastos en lo referente a medicación, material descartable, estudios complementarios, etc.
" Disminuye costos en lo que se refiere a hotelería y alimentación
" Disminuye tiempo de estada, en consecuencia, erogaciones innecesarias.
" Favorece el aumento de giro cama permitiendo mayor disponibilidad de camas para internación hospitalaria.

 

NUESTRA EXPERIENCIA

Podemos realizar diferentes descripciones de las múltiples actividades y experiencias que se han desarrollado durante el corriente año en el Servicio de Internación Domiciliaria de CO.CE.BA.

Para su descripción y análisis combinare técnicas de tipo cualitativa y cuantitativa con el propósito de dar sentido e interpretar los números que se presentan como datos vacíos de contenido social

A la actualidad, han pasado por el sistema 145 pacientes los que representan al 1,9 % de los afiliados a la gerenciadora de CO.CE.BA - PAMI.

La Internación Domiciliaria se mantuvo con un promedio de estada de 8,5 días de internación domiciliaria y con un promedio de externaciones mensuales de 12 pacientes.
Con relación al nivel de complejidad que predomino nos encontramos que el 80 % del porcentaje de pacientes se corresponde al NIVEL II en donde el personal de Enfermería realiza cuidados integrales a pacientes semidependientes, con procedimientos invasivos y no invasivos, valoración, evolución y respuesta al tratamiento en la promoción, prevención y rehabilitación de la salud y la enfermedad. El 20% restante corresponde al NIVEL I en donde los pacientes son independientes y requieren intervenciones de enfermería que se focalizan en la educación para diferentes cuidados.

Es importante destacar que el servicio no contempla dentro de las normas de internaciones a pacientes con cuidados paliativos, la que se ha visto exceptuada en varias oportunidades correspondiéndose a un mínimo porcentaje de internaciones.

Para la realización de un análisis de las patologías y las prácticas prevalentes de enfermería se han agrupado según la siguiente clasificación:

1) Patologías infecciosas
2) Patologías cardiologicas
3) Patologías respiratorias
4) Pre y Postquirúrgicos Traumatologicas

 

Realizando un análisis de los datos en cuanto a las patologías prevalentes, el mayor porcentaje de patologías infecciosas se corresponde a las infecciones urinarias y las erisepelas.

Las prácticas de enfermería que predominan para la resolución de dichas patologías son los tratamientos con terapias de antibióticos por vías parenterales, predominando la colocación vías venosas periféricas para la administración de antibióticos intravenosos. A esta práctica se le asocia la educación a la familia para el control y mantenimiento de la misma, el recambio de sueros y los cuidados de la venopuntura. Es de destacar que no se han registrado casos de flebitis en los pacientes de internados en domicilio.

En porcentaje le siguen las patologías respiratorias siendo las enfermedades obstructivas crónicas reagudizadas y las neumopatias las más frecuentes. A los tratamientos ATB se le asocia la realización de nebulizaciones (el sistema provee los equipos para la realización de dicho tratamiento), registrado en un porcentaje del 5 % de dicha patologías la administración intermitente de Oxigeno.

Las patologías traumatológicas ocupan también un alto porcentaje en la internación domiciliaria. Las fracturas de cadera son la patología más frecuente ingresando el paciente en el preoperatorio para manejo del dolor, prevención de ulceras por decúbito mientras se espera la prótesis y o clavo placa para la resolución quirúrgica. Una vez que se decide la fecha de la cirugía el paciente reingresa al hospital un día antes del día de la cirugía y vuelve al sistema de internación domiciliaria para completar el postoperatorio.

Otros de los tratamientos realizados por enfermería son las alimentaciones enterales, colocación de sondas de alimentación K 108, el manejo de bombas de infusión y las hidrataciones parenterales para los pacientes desnutridos y o deshidratados. En nuestra experiencia nos encontramos que los pacientes con estas patologías presentan lesiones por decúbito producto no solo de cuadros de deshidratación y desnutrición sino de largos periodos de postración y ausencia de cuidados preventivos con relación a las ulceras por decúbito.

Esto lleva a una de las prácticas que se realizan con frecuencia en el domicilio como son las curaciones de dichas lesiones, educación y prevención de las mismas.

Debido al alto porcentaje de ulceras por decúbito que se asocian a patologías de externación como son los accidentes cerebro vasculares, cuadros de desnutrición, pacientes postrados, fracturas de cadera sin resolución quirúrgica, se comenzó a realizar un trabajo de investigación con la residencia de cirugía del Hospital Dr. Hector Cura con el propósito de realizar un seguimiento de las mismas y tomar medidas preventivas.

Otro de los análisis realizados ha sido la incidencia de las reinternaciones de pacientes al sistema de internación hospitalaria. No ha sido posible sacar conclusiones sobre las causas prevalentes de las mismas ya que solo un 1,5 % del total de pacientes ha reingresado al hospital correspondiéndose con diferentes causas: reagudizacion de su patología de externación, detección de nuevas patologías y continuación del tratamiento, como es el caso de los pacientes traumatólogicos que se encuentran en espera de prótesis y reingresan a la institución para la resolución quirúrgica de su patología de Externación. Entre ellos tenemos los pacientes con fractura de cadera, los que ingresan para la cirugía y regresan al sistema para finalizar su postoperatorio y comenzar su rehabilitación.

En cuanto a los óbitos en el domicilio solo un 1,48 % del total ha fallecido en su domicilio durante la internación domiciliaria. Es importante destacar que los mismos se corresponden a patologías terminales y el motivo de la I. D. se centra en los cuidados para satisfacer necesidades básicas de confort y acompañamiento familiar.

 

El método de recolección de datos para evaluar el grado de satisfacción del usuario se realizó a través de una encuesta que se entrega al grupo familiar cuando el paciente ingresa a Internación Domiciliaria en forma conjunta con la Historia Clínica y el consentimiento informado. Dicha encuesta se retira del domicilio del paciente cuando el mismo es dado de alta del sistema solicitándose a la familia que la complete cuando el paciente esté por finalizar su internación domiciliaria.

Entre las variables analizadas nos encontramos con la satisfacción sobre la atención brindada por enfermería y médicos del servicio. Dentro de la misma se encuentra un ítem que le permite al paciente y a la familia aportar sugerencias sobre el sistema y la atención brindada. Complementando la encuesta de satisfacción se realizaron, en forma aleatoria, entrevistas informales a pacientes y familiares concurriéndose al domicilio una vez dado de alta.

La percepción sobre la calidad de la atención fue "muy buena" encontrándose en algunos casos el agregado de "excelente", ítems que no figura dentro de dicha encuesta y que es aportada por la familia del paciente. El paciente refiere que los tiempos de estada en el domicilio fueron los "adecuados" y que la atención fue "personalizada" y "contenedora". Esta es una de las diferencias más importante que se manifiestan cuando el usuario compara la internación domiciliaria con la internación hospitalaria. La calidad de la atención se centra en la satisfacción de las necesidades de apoyo y ayuda, de contención y seguridad. Las necesidades básicas, entre ellas la satisfacción de necesidades fisiológicas, de actividad y otras, como la prevención y control de infección, administración de medicamentos, etc. pasan a ser percibidas en segundo lugar.

La educación pasa a ser la acción de enfermería que se jerarquiza durante la internación domiciliaria ocupando un lugar de privilegio no solo para el paciente sino para la familia. Reiteradamente el paciente y la familia reconocen que la internación domiciliaria favorece la recuperación del paciente, especialmente porque el mismo se encuentra en su "hogar" y a cargo del cuidado de su familia.

Se recoge de los testimonios de pacientes ingresados al sistema la importancia de "la escucha" como uno de los beneficios que permiten canalizar dudas que favorecen la disminución del nivel de ansiedad del paciente y la familia.

Como instrumento de recolección de información la encuesta se presenta como un instrumento insuficiente y estructurado. Las entrevistas enriquecen la recolección de datos y pasan a ser el instrumento de excelencia para recabar información sobre el tema.

CONCLUSIONES

La organización de los Servicios de Internación Domiciliaria dependerá de los objetivos de la institución en donde funcione el sistema desarrollando su misión con la profundidad adecuada al nivel de riesgo.

El servicio de I. D. desarrollo tareas asistenciales en el domicilio del paciente realizando tareas de prevención y promoción de la salud interactuando con los demás servicios del hospital. Es posible decir que el sistema de Internación Domiciliaria permite la jerarquización de las funciones propias de la enfermería favoreciendo la autonomía en su practica profesional al igual que el promueve el trabajo en equipo.

La experiencia de enfermería en Internación Domiciliaria nos plantea una serie de desafíos necesarios para mejorar el sistema y garantizar la calidad de atención contribuyendo a brindar calidad en los cuidados libre de riesgos.

Se plantea como prioritaria la normatización de las prestaciones que permita un buen funcionamiento del servicio y la elaboración de instrumentos que permitan realizar controles de calidad. El monitoreo continuo de los cuidados a través de la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería para la planificación y evaluación de los cuidados permitirá la

El perfil de los integrantes del equipo de salud de I. D. reviste importancia cuando se realice la selección del personal. Se deberá contar con profesionales con actitud y aptitud para reconocer la importancia de la asistencia integral de las personas asignadas a su cuidado, contar con criterio para evaluar que cuidados son posibles de delegar en la familia y o cuidadores, planificar y coordinar las visitas domiciliarias observando y relacionando la situación paciente - familia - patología.

La atención domiciliaria se inscribe dentro de las nuevas modalidades de servicios de salud y, por lo tanto, requerirá de ajustes propios dentro de su funcionamiento y un continuo control de calidad que garantice la atención de los pacientes seguro y libre de riesgo.

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